くらし

手続き・証明

介護保険の各種様式について

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このページに掲載している各種申請書等の中には、提出に当たって資料の添付が必要なものがあります。ご不明な点は市保険給付課(ページ下部に記載)までお問い合わせください。

介護保険負担限度額認定申請書

所得が低い被保険者を対象として、所得等に応じた負担限度額の認定を受ける場合に、市へ提出が必要なものです。

 

要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定 申請書

介護サービス等の利用にあたって要介護認定を受ける場合に、市へ提出が必要なものです。

 

介護保険 要介護認定・要支援認定区分 変更申請書

要介護認定を受けた後に、区分変更の申請を行う場合に、市へ提出が必要なものです。

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

在宅で介護保険のサービスを利用する場合で、居宅サービス計画(ケアプラン)等の作成を依頼する事業所が決まった際に、市へ提出が必要です。

 

要介護認定等の資料提供申請書

ケアマネージャーがケアプランを作成する場合など、被保険者に係る要介護認定等に関する資料の提供を受けたいときに市へ提出するものです。

 

介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票(施設提出用)

被保険者が、住所地特例施設に入所または退所した際に、当該施設から市へ提出するものです。

 

介護保険 適用除外施設 入退所届出

介護保険適用除外施設に入所・退所した場合に、市へ提出するものです。

詳しくはこちらこのリンクは別ウィンドウで開きますを御覧ください。

 

介護給付費過誤申立依頼書

山形県国民健康保険団体連合会で審査支払決定済みの介護給付費について、天童市から山形県国民健康保険団体連合会に過誤申立てを依頼します。

 

この記事に関するお問い合わせ

担当課: 健康福祉部保険給付課
tel: 023-654-1111
fax: 023-658-8547