指定変更届出について（令和４年３月31日更新）

　介護保険法に基づく指定を受けた事項に変更があった場合には、天童市長に届出を行う必要があります。変更があった日から10日以内に届出を行ってください。

※定員の変更や建物の構造等の変更の場合、現地確認を要するので、変更予定の１か月前までに連絡してください。

※法人の変更等では、廃止届および新規指定が必要となる場合があります。新規指定の場合、２か月前の 日から１か月前の前日までが申請時期となります。

 

変更届に必要な添付書類一覧表【参考】(117KB)

 

指定変更届出書類 （様式一式）(593KB)

• 指定事項変更届出書（様式第２号）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）
• 事業所の管理者の経歴書（参考様式２）
• 事業所の平面図（参考様式３）
• 設備等一覧表（参考様式４）
• 居室面積一覧（参考様式４−２）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式５）
• 誓約書（参考様式６）
• 暴力団等に該当しない旨の誓約書（参考様式６−２）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式７）

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（令和４年10月28日更新）

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は、指定後、または体制に変更があった際に提出する必要があります。
　他市区町村から指定（みなし指定含む）を受けている場合、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は、当該他市区町村にも提出してください。提出書類等詳細は、各自治体にお問い合わせください。

届出に係る加算等の算定時期

(1)　加算を算定する場合

サービス区分表

サービス区分	届出日	加算算定開始日
夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護 地域密着型通所介護 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援	毎月15日以前	翌月
	毎月16日以降	翌々月
地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 認知症対応型共同生活介護（短期利用型を含む。） 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型を含む。）	届出受理日が月の初日	当該月
	届出受理日が月の初日以外	翌月

 

(2)　加算を算定しなくなる場合

　事業所の体制を変更した結果、加算を算定しない状況が生じた場合又は加算を算定しなくなることが明らかな場合は、速やかにその旨を届出てください。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないものとします。
　また、この場合において届出を行わず当該算定について請求を行った場合は不正請求となり、支払われた介護給付費は不当利得となるので返還措置を講ずることになります。悪質であると認められた場合は、指定の取消しとなることもありますので注意してください。

(3)　減算の場合

　減算に該当する場合、すみやかに減算の届出をしてください。この場合において減算の届出を行わず請求を行った場合は不正請求となり、支払われた介護給付費は不当利得となるので返還措置を講ずることになります。悪質であると認められた場合は、指定の取消しとなることもありますので注意してください。

提出書類

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(86KB)
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(962KB)※添付書類を添えて、提出してください。

 

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について（令和５年３月31日更新）

　介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を算定する場合、届出が必要です。

令和５年度の計画書の提出について

　提出期限：令和５年4月17日（月曜日）まで

（年度の途中から加算を取得しようとする場合、取得する月の前々月の末日までに提出が必要です。）

　新規で加算を算定する場合や加算区分を変更する場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の届出も必要です。

 

• 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算計画書(344KB)​

• 記入例(350KB)

令和４年度の実績報告について

　提出期限： 令和５年７月31日（月曜日）まで

　加算を算定している介護サービス事業所は、実績報告書を提出してください。

 

• 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(188KB)

• 記入例(191KB)

 

事業者指定までの手続きについて

　指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定に関する事前相談、事前申出、事前協議書の提出、指定申請書の提出、指定後の各種届出等は、健康福祉部保険給付課で受け付けます。

事前申出及び事前協議の手続きについて

　指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービス（以下「地域密着型サービス等」という。）の事業所指定については、介護保険法令等の規定に基づき事務手続きを進めていただくこととなります。
　天童市における指定申請の手続きにつきましては、指定にあたり天童市地域密着型サービスの運営に関する委員会（以下「地域密着型サービス運営委員会」という。）からの意見聴取が必要なことなどから手続きの円滑を図る等の目的で指定申請に先立ち、事前申出及び事前協議を行っていただくことにしています。
　したがって、原則として指定申請の受付は、事前申出を経て事前協議が完了したものに限り行うこととなります。

事前申出書類

（様式一式）(74KB)

• 地域密着型サービス等事前申出書（様式第１号）
• 事業計画書グループホーム（添付第１号）
• 事業計画書小規模多機能（添付第１号）
• 事業計画書特定施設（添付第１号）
• 事業計画書認知症対応通所（添付第１号）
• 事業実績書（添付第２号）
• 法人代表者経歴書（添付第３号）
• 天童市指定地域密着型サービス等の指定申請における事前申出及び事前協議手続に関する要綱第４条第１項各号に該当しない旨の誓約書
• 決算書（最新年度を含む過去３年間）
• 定款
• 位置図
• 賃貸若しくは購入により土地又は建物を所有する場合には折衝状況のわかる書類（賃貸契約書・合意書等）
• 事業予定地及び建物の登記簿謄本

事前協議書類

（様式一式）(94KB)

• 地域密着型サービス等事業所設置計画事前協議書（様式第３号）
• 付表１−１（夜間対応型訪問介護）
• 付表１−２（夜間対応型訪問介護）
• 付表２−１（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
• 付表２−２（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
• 付表２−３（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
• 付表３−１（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
• 付表３−２（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
• 付表４（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）
• 付表５（地域密着型特定入居者生活介護・介護予防地域密着型特定入居者生活介護）

事前協議添付書類一覧

（様式一式） (87KB)

• 夜間対応型訪問介護
• 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
• 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
• 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型特定入居者生活介護・介護予防地域密着型特定入居者生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 地域密着型通所介護
• 介護予防支援事業

事前協議添付書類

（様式一式）(67KB)

• 勤務形態一覧表（添付様式１）
• 管理者経歴書（添付様式２）
• 平面図（添付様式３）
• 居室面積一覧（添付４）
• 設備・備品等一覧表（添付様式５）
• 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（添付様式６）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（添付様式７）
• サービス提供実施単位一覧表（添付様式８）
• 法第78条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書及び役員等名簿（添付様式9-1）
• 法第78条の２第４項各号及び第115条の11第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書及び役員等名簿（添付様式9-2）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（添付様式10）
• 運営推進会議名簿（添付様式11）

指定申請書類

（様式一式）(184KB)

• 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書（様式第１号）
• 付表１（夜間対応型訪問介護）
• 付表２−１（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
• 付表２−２（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
• 付表３（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）
• 付表４（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）
• 付表５（地域密着型特定入居者生活介護・介護予防地域密着型特定入居者生活介護）
• 付表６（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
• 付表７（地域密着型通所介護）
• 付表８（介護予防支援事業）
• 付表９（居宅介護支援事業）

指定申請添付書類一覧

（様式一式） (92KB)

• 夜間対応型訪問介護
• 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
• 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
• 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型特定入居者生活介護・介護予防地域密着型特定入居者生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 地域密着型通所介護
• 介護予防支援事業
• 居宅介護支援事業

指定申請添付書類

（様式一式）(601KB)

• 勤務形態一覧表（参考様式１）
• 管理者経歴書（参考様式２）
• 平面図（参考様式３）
• 居室面積一覧（参考様式４）
• 設備・備品等一覧表（参考様式５）
• 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（参考様式６）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式７）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式８）
• 誓約書（参考様式９）
• 暴力団等に該当しない旨の誓約書（参考様式10）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式11）
• 運営推進会議名簿（参考様式12）

 

指定の更新について

　地域密着型サービス等の介護保険サービスにつきましては、介護保険法により6 年ごとに指定の更新を受けなければその効力を失うとなっています。下記の申請様式により更新手続きを行ってください。

指定更新申請様式について

申請様式

・指定更新申請書（様式第5号）(26KB)

 

添付書類

・欠格事由に該当しない旨の誓約書(参考様式６)(22KB)

・暴力団等に該当しない旨の誓約書(参考様式６－２)(42KB)

・介護支援専門員一覧（参考様式７）(11KB)

申請の時期について

　指定有効期間満了日の２ヶ月前の日から1ヶ月前の日の前日まで

指定の廃止・休止・再開について

　指定地域密着型サービス等につきましては、介護保険サービスの廃止・休止・再開を行う場合は、天童市長に届出を行う必要があります。廃止・休止・再開日の1ヶ月前の日の前日まで届出を行ってください。
　
廃止・休止・再開届出書（様式第３号）(23KB)