くらし

手続き・証明

国民健康保険に関するその他手続き

第三者行為(交通事故など)よるケガや病気について

 第三者の行為による負傷で、国民健康保険で治療を受けたときは、保険者(天童市)への届出が義務付けられています。必ず第三者行為による被害届等の書類を保険給付課まで提出してください。
 第三者行為によるケガや病気の治療費は本来加害者(第三者)が負担するのが原則です。国民健康保険が医療機関に支払った費用については、後から加害者(第三者)に請求することになります。
※第三者行為の主な例として、交通事故、ケンカ、他人の飼い犬に噛まれたなどがあります。

届出に必要なもの
次の場合は国民健康保険を使えません
  • 加害者からすでに治療費を受け取っている場合
  • 業務上や通勤災害によるケガの場合(労働災害保険の対象)
  • 飲酒運転や無免許運転など不法行為によるケガの場合
  • 自己の故意の犯罪行為によるケガ、疾病等

 

国民健康保険の資格喪失後の受診による医療費の返還について(不当利得返還請求)

 職場の健康保険への加入や天童市外への転出により天童市の国民健康保険(以下、「国保」という)の資格を喪失した場合、資格を喪失した日から国保の保険証はご利用いただけません。
 資格喪失後に天童市国保の保険証を使用して医療機関等を受診した場合は、いったん、天童市国保から医療機関等へかかった医療費の給付分が支払われます。しかし、すでに天童市国保の資格がなくなっていますので、国保が負担した保険給付分は不当利得となり、民法第703条の規定により国保の世帯主に返還を請求することになります。

※民法第703条(不当利得の返還義務)
 法律上の原因なく他人の財産又は労務によって利益を受け、そのために他人に損失を及ぼした者は、その利益の存する限度においてこれを返還する義務を負う。

資格喪失後の受診(不当利得)はどんなときに発生するのか?
  1. 会社に就職して職場の健康保険の資格を取得した(手続中だ)が、保険証の交付が遅れたため国保の保険証を使ってしまった。
  2. 職場の健康保険等にさかのぼって加入または扶養の認定を受けたことにより、国保の資格をさかのぼって喪失した。
  3. 職場の健康保険等に加入したが天童市への国保の資格喪失届出(手続)が遅れ、その間に国保の保険証を使ってしまった。
  4. 天童市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に天童市国保の保険証を使ってしまった。
医療費の返還とは?

 国保に加入している人が、医療機関等を受診する際は、窓口で保険証を提示することで窓口での負担が3割(一部2割または1割)となり、残りの7割(一部8割または9割)は、天童市国保から医療費の給付分として医療機関等に支払われます。
 このため、国保の資格喪失後の受診により不当利得の該当となった場合は、医療機関等へかかった医療費の給付分7割(一部8割または9割)を天童市国保に返還していただくことになります。

返還方法

 該当となった人には、天童市から「国民健康保険給付費の返還請求について」という通知書が送付されます。指定期日までに天童市役所にてお支払いください。
 領収書は新たに加入した健康保険に療養費の請求を行う際に必要です。再発行できませんのでなくさないようにしてください。

新たに加入した健康保険に療養費として請求するには

 返還した医療費については、診療を受けた日に加入していた健康保険の保険者に対して、受診日の翌日から2年以内に療養費の申請を行えば、払い戻しを受けられる場合があります。申請時に必要な書類(申請書)や内容については、事前に申請先の健康保険にご確認ください。

保険証は正しく使いましょう!
  1. 医療機関等の受診時には、毎回保険証を提示してください。
  2. 就職や扶養に入ることで職場の健康保険に加入したり、市外へ転出したりするなど、保険証が変更になる場合は、その旨を医療機関等の窓口で伝えてください。また、国保の資格喪失後は必ず現在かかっている医療機関等に新しい保険証を提示してください。
  3. 新たに加入した保険の保険証が交付されるまでに時間がかかる場合、お勤め先の担当者等に相談し、指示を受けて受診してください。やむを得ず受診する場合は、医療機関等に保険の切り替え中である旨をお伝えください。
  4. 天童市国保の資格を喪失した場合は、速やかに保険証を市役所窓口へ返還しましょう。
この記事に関するお問い合わせ

担当課: 健康福祉部保険給付課
tel: 023-654-1111
fax: 023-654-8547