様式第6号(第9条関係)

索道施設利用料減額(免除)申請書
申請　　　　　年　　月　　日　第　　　　　号　
　天童市長

団体名	　	申請者	住所	　	
			氏名	　	電話番号	　	
		利用責任者	住所	　	
			氏名	　	電話番号	　	
利用目的	　	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分　　時間	
	　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分　　時間	
	　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分～　　時　　分　　時間	
減額(免除)申請額	　下記利用料のうち　　　　　　　　　　　円	
減額(免除)を申請する理由	　	
リフト券の種類	区分	枚数	料金	備品類利用料	合計	
1回券	子ども及びシニア	枚	円	

円
(内訳)	　	
	一般	枚	円			
11回券	子ども及びシニア	枚	円			
	一般	枚	円			
4時間券	子ども及びシニア	枚	円			
	一般	枚	円			
1日券	子ども及びシニア	枚	円			
	一般	枚	円			
午前ハーフ券	　	枚	円			
午後ハーフ券	　	枚	円			
シーズン券	子ども及びシニア	枚	円			
	一般	枚	円			
計	　	枚	円	円	円	
※　備考　シーズン券の減額又は免除を受けようとする団体は、名簿を添付すること。

減免決定通知　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
天童市天童高原施設の設置及び管理に関する条例第１１条に基づき審査した結果、利用料を　減額・免除　しますので通知します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　天童市長　　　　　　　　　　　　印