様式第4号(第23条関係)補助金等交付請求書

令和５年度天童市お試し移住滞在費補助金請求書

　　　　金　　　　　　　　円

　令和　　年　　月　　日付指令第　　　号をもつて交付の決定の通知があった令和５年度天童市お試し移住滞在費補助金について、上記のとおり交付されるよう請求します。

　　令和　　年　　月　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　

　　天童市長　山本　信治　様

振　込　先	金融機関名	銀行
　　　　金庫
組合	本店
　　　　　支店･支所
出張所	
	預金
種別	普通 ／ 当座 
※○をつけてください	※右詰め
口座
番号								
	口座名義人	（フリガナ）