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地域密着型サービス事業者の方へ


 介護保険法に基づく地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定を受けた事項に変更があった場合には、天童市長に届出を行う必要があります。変更があった日から10日以内に届出を行ってください。
指定変更届出書類 (様式一式) (102KB)

・ 指定事項変更届出書(様式第2号)
・ (介護予防)認知症対応型通所介護(付表2−1)
・ (介護予防)認知症対応型共同生活介護(付表4)
・ (介護予防)小規模多機能型居宅介護(付表3−1)
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(添付1)
・ 事業所の管理者の経歴書(添付2)
・ 事業所の平面図(添付3)
・ 居室面積一覧(添付4)
・ 事業所の設備等に関する一覧表(添付5)
・ (介護予防無し用)役員の氏名等及び介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(添付9-1)
・ (介護予防有り用)役員の氏名等及び介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(添付9-2)
・ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(添付様式10)

・ 変更届に必要な添付書類一覧表【参考】


 介護給付費は、一定の条件のもと、その内容を届け出ることにより加算、又は割引(厚生労働大臣が定める基準により算定した額より低い費用の額)で介護サービスを提供することが可能になります。
 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は、指定後、または体制に変更があった際に提出する必要があります。
 他市区町村から指定(みなし指定含む)を受けている場合、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は、当該他市区町村にも提出してください。提出書類等詳細は、各自治体にお問い合わせください。
● 届出に係る加算等の算定時期

(1) 加算する場合
サービス区分 届出日 加算算定開始日
夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
介護予防認知症対応型通所介護
毎月15日以前 翌月
毎月16日以降 翌々月
認知症対応型共同生活介護(短期利用型を含む。)
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用型を含む。)
届出受理日が月の初日 当該月
届出受理日が月の初日以外 翌月
※小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護については、添付書類が必要な加算がないため上記から除いています。


(2) 加算を算定しなくなる場合

 事業所の体制を変更した結果、加算を算定しない状況が生じた場合又は加算を算定しなくなることが明らかな場合は、速やかにその旨を届出てください。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないものとします。
 また、この場合において届出を行わず当該算定について請求を行った場合は不正請求となり、支払われた介護給付費は不当利得となるので返還措置を講ずることになります。悪質であると認められた場合は、指定の取消しとなることもありますので注意してください。

(3) 減算の場合

 減算に該当する場合、すみやかに減算の届出をしてください。この場合において減算の届出を行わず請求を行った場合は不正請求となり、支払われた介護給付費は不当利得となるので返還措置を講ずることになります。悪質であると認められた場合は、指定の取消しとなることもありますので注意してください。

● 提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
エクセルファイル (567KB)
 ※添付書類を添えて、提出してください。

 指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定に関する事前相談、事前申出、事前協議書の提出、指定申請書の提出、指定後の各種届出等は、健康福祉部社会福祉課で受け付けます。

事前申出及び事前協議の手続きについて
 指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービス(以下「地域密着型サービス等」という。)の事業所指定については、介護保険法令等の規程に基づき事務手続きを進めていただくこととなります。
 天童市における指定申請の手続きにつきましては、指定にあたり天童市地域密着型サービスの運営に関する委員会(以下「地域密着型サービス運営委員会」という。)からの意見聴取が必要なことなどから手続きの円滑を図る等の目的で指定申請に先立ち、事前申出及び事前協議を行っていただくことにしています。
 したがって、原則として指定申請の受付は、事前申出を経て事前協議が完了したものに限り行うこととなります。


事前申出書類
 (様式一式) (73KB)

・ 地域密着型サービス等事前申出書(様式第1号)
・ 事業計画書グループホーム(添付第1号)
・ 事業計画書小規模多機能(添付第1号)
・ 事業計画書特定施設(添付第1号)
・ 事業計画書認知症対応通所(添付第1号)
・ 事業実績書(添付第2号)
・ 法人代表者経歴書(添付第3号)
・ 天童市指定地域密着型サービス等の指定申請における事前申出及び事前協議手続に関する要綱第4条第1項各号に該当しない旨の誓約書
・ 決算書(最新年度を含む過去3年間)
・ 定款
・ 位置図
・ 賃貸若しくは購入により土地又は建物を所有する場合には折衝状況のわかる書類(賃貸契約書・合意書等)
・ 事業予定地及び建物の登記簿謄本

事前協議書類  (様式一式) (100KB)

・ 地域密着型サービス等事業所設置計画事前協議書(様式第3号)
・ 付表1−1(夜間対応型訪問介護)
・ 付表1−2(夜間対応型訪問介護)
・ 付表2−1(認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護)
・ 付表2−2(認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護)
・ 付表2−3(認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護)
・ 付表3−1(小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)
・ 付表3−2(小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)
・ 付表4(認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護)
・ 付表5(地域密着型特定入居者生活介護・介護予防地域密着型特定入居者生活介護)


事前協議添付書類一覧  (様式一式) (51KB)

・ 夜間対応型訪問介護
・ 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
・ 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
・ 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
・ 地域密着型特定入居者生活介護・介護予防地域密着型特定入居者生活介護
・ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

事前協議添付書類  (様式一式) (66KB)

・ 勤務形態一覧表(添付様式1)
・ 管理者経歴書(添付様式2)
・ 平面図(添付様式3)
・ 居室面積一覧(添付4)
・ 設備・備品等一覧表(添付様式5)
・ 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(添付様式6)
・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(添付様式7)
・ サービス提供実施単位一覧表(添付様式8)
・ 法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書及び役員等名簿(添付様式9-1)
・ 法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書及び役員等名簿(添付様式9-2)
・ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(添付様式10)
・ 運営推進会議名簿(添付様式11)

指定申請書類  (様式一式) (122KB)
・ 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書(様式第1号)
・ 付表1−1(夜間対応型訪問介護)
・ 付表1−2(夜間対応型訪問介護)
・ 付表2−1(認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護)
・ 付表2−2(認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護)
・ 付表2−3(認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護)
・ 付表3−1(小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)
・ 付表3−2(小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護)
・ 付表4(認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護)
・ 付表5(地域密着型特定入居者生活介護・介護予防地域密着型特定入居者生活介護)
・ 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
・ 付表7(地域密着型通所介護)

指定申請添付書類一覧  (様式一式) (47KB)

・ 夜間対応型訪問介護
・ 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
・ 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
・ 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
・ 地域密着型特定入居者生活介護・介護予防地域密着型特定入居者生活介護
・ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

指定申請添付書類  (様式一式) (65KB)

・ 勤務形態一覧表(添付様式1)
・ 管理者経歴書(添付様式2)
・ 平面図(添付様式3)
・ 居室面積一覧(添付4)
・ 設備・備品等一覧表(添付様式5)
・ 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(添付様式6)
・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(添付様式7)
・ サービス提供実施単位一覧表(添付様式8)
・ 法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書及び役員等名簿(添付様式9-1)
・ 法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書及び役員等名簿(添付様式9-2)
・ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(添付様式10)
・ 運営推進会議名簿(添付様式11)


 地域密着型サービス等の介護保険サービスにつきましては、介護保険法により6 年ごとに指定の更新を受けなければその効力を失うとなっています。下記の申請様式により更新手続きを行ってください。


● 指定更新申請様式について

 ・ 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定更新申請書(様式第4号) ワードファイル (59KB)
 ・ 付表 指定申請時に提出した書類
 ・ 添付様式 指定申請時に提出した書類

 なお、法第78条の2第4号各号又は第115条の11第2項各号に該当しないことを制約する書面、役員の氏名等、介護支援専門員の氏名等の書類は必須とし、他は変更がない場合省略可能とする。


● 申請の時期について

 指定有効期間満了日の2ヶ月前の日から1ヶ月前の日の前日まで



この記事に関するお問い合わせ

担当課: 健康福祉部保険給付課
tel: 023-654-1111
fax: 023-658-8547