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  • 国保は助け合いの保険
 国民健康保険は、病気や怪我に備え、皆さんが一定のお金(保険税)を出し合って、お互いに助け合う制度です。
 天童市に住んでいる75歳未満の方で、職場の医療保険(健康保険や共済組合保険など)に加入している方以外は、すべての方が国民健康保険に加入しなければなりません。
 国民健康保険財政は、皆さんの家計と同じで、出費(医療費)が多くなればそれだけたくさんの収入(保険税)が必要になります。
 国民健康保険の被保険者間の負担の公平や健全な財政運営を確保するため、1年以上滞納している方には有効期限の短い「短期被保険者証」を交付しています。また、正当な理由が無く1年以上滞納している方には被保険者証に代わり「資格証明書」を交付しています。
 国民健康保険の健全な運営を維持するためにも、医療費の節約と保険税の納期内納付にご協力ください。
  • 国民健康保険の加入などの届出・手続き
 職場の医療保険(健康保険・共済組合など)に加入している方や、生活保護を受けている方以外は、全員加入しなければなりません。
 なお、次の場合は14日以内に手続きをしてください。
こんなとき 手続きに必要なもの 窓口
国保に加入 職場などの健康保険をやめたとき 印鑑、職場の健康保険をやめた証明書、通知カードまたは個人番号カード 市民課
他市町村から転入したとき 印鑑、他市町村の転出証明書、通知カードまたは個人番号カード
子どもが生まれたとき 印鑑、母子手帳、保険証、出生証明書
国保をぬける 職場などの健康保険に入ったとき 印鑑、国保の保険証と職場の健康保険証、通知カードまたは個人番号カード
他市町村へ転出するとき 印鑑、保険証、通知カードまたは個人番号カード
死亡したとき 印鑑、保険証、死亡診断書
その他 市内で住所、世帯主、氏名などが変わったとき 印鑑、保険証、通知カードまたは個人番号カード
保険証をなくしたとき 印鑑、身分を証明するもの(運転免許証など)、通知カードまたは個人番号カード
就学のため保険証(マル学)が必要なとき 印鑑、保険証、在学証明書、通知カードまたは個人番号カード
マル学の保険証を持っている方が、学校を卒業・退学したとき 印鑑、保険証、マル学保険証、通知カードまたは個人番号カード
高額療養費の支給を受けるとき 印鑑、保険証、領収書、世帯主の預金通帳、通知カードまたは個人番号カード 保険給付課
交通事故などによる傷害の医療費を保険で支払うとき 印鑑、保険証、事故証明書、通知カードまたは個人番号カード
  • 国民健康保険税
 国民健康保険に加入すると、国民健康保険税を納める義務が生じます。国民健康保険税は、被保険者(加入者)の世帯主(世帯主が社会保険などの加入者でも同様)に課税されます。税額は、所得割、均等割、平等割の合計で決められます。
 税率などはこちらをご覧ください。


 国民皆保険を将来にわたって守り続けるため、平成30年4月から、これまでの市町村に加え、都道府県も国民健康保険制度を担うことになりました。

■国民健康保険の広域化
 国民健康保険制度は、日本の国民皆保険の基盤となる仕組ですが、「年齢構成が高く医療費水準が高い」「所得水準が低く保険料の負担が重い」「財政運営が不安定になるリスクの高い小規模保険者が多く、財政赤字の保険者も多く存在する」という構造的な課題を抱えていました。
 平成30年度からは都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等、国保運営に中心的な役割を担い、制度の安定化を目指すことになりました。

■保険税率の改正
 今後は都道府県が市町村ごとの医療費水準や所得水準を考慮した「国民健康保険事業費納付金」の額と「標準保険料率」を示し、これらを参考に市町村が保険税額を決定し、賦課・徴収を行うことになりました。天童市国民健康保険税はこれまで所得割、資産割、均等割、平等割の4方式で算定していましたが、山形県国民健康保険運営方針で示された算定方式に移行し、資産割を除く所得割、均等割、平等割の3方式で保険税の算定を行うこととし、税率を改正しました。改正後の税率は平成30年度分から適用されます。
 国民健康保険税は、医療給付費分として納めていただく基礎課税額と後期高齢者支援金等課税額、40歳から64歳までの人に介護保険分として納めていただく介護納付金課税額の合算になります。
 
  税率などはこちらをご覧ください。

■保険証等の様式の変更
 山形県が保険者に加わることにより、保険証や限度額認定証などの様式が一部変更されます。新しい保険証等への切り替えは平成30年8月の一斉更新時になりますので、有効期限まではお手持ちの保険証等をそのままご使用ください。
 また、70歳から74歳までの被保険者に交付しております高齢受給者証が8月の一斉更新時から被保険者証と一体化されます。

■高額療養費の多数回該当の通算方法の変更
 医療費が高額になった場合、加入者の所得に応じて、医療費の自己負担が一定額までで済む制度(高額療養費)があり、過去1年間のうち高額療養費に4回該当した場合(多数回該当)、自己負担限度額が変わります。
 これまで市町村をまたいで引っ越しした場合、資格が喪失するため高額療養費の多数回該当は通算されませんでした。しかし、平成30年度からは、同一県内での住所異動は資格喪失とはならないため(保険証は異動後の市町村で改めて交付します)、世帯の継続性(家計の同一性、世帯の連続性)が保たれている場合、高額療養費の該当回数が通算されるようになりました。


 平成30年度より、所得に応じた均等割と平等割の5割軽減および2割軽減の対象となる世帯の軽減判定所得額の見直しを行い、軽減の対象世帯を拡充します(軽減の申請等は不要)。

[現行の軽減判定所得]
1 5割軽減該当者
 基礎控除額(33万円)+ 27万円 ×(被保険者数+特定同一世帯所属者数)
2 2割軽減該当者
 基礎控除額(33万円)+ 49万円 ×(被保険者数+特定同一世帯所属者数)

                 ↓

[改正後の軽減判定所得]
1 5割軽減該当者
 基礎控除額(33万円)+ 27.5万円 ×(被保険者数+特定同一世帯所属者数)
2 2割軽減該当者
 基礎控除額(33万円)+ 50万円 ×(被保険者数+特定同一世帯所属者数)

※特定同一世帯所属者:75歳を迎えたことで、国民健康保険から後期高齢者医療制度へ移行した方

■療養の給付■
 病気やけがなどでかかった医療費のうち、7割を国民健康保険で負担します。(6歳までは8割、70歳から74歳までの方は年齢または所得に応じて9割〜7割)

■療養費払い(払い戻し)■
 やむを得ない理由で、保険証を使用できなく診療費などを立て替えて支払った場合などに、市が認めたものに限り後から払い戻されます。
 また、医師の指示により作った治療用装具について、全額を一旦支払い、領収書等を添付して申請すると、申請が認められた場合に自己負担分を除いた残りが払い戻されます。

■出産育児一時金■
 被保険者が出産したときは、申請により出産育児一時金として世帯主に42万円が支給されます。ただし、「産科医療補償制度」未加入の医療機関等での出産については、40万4千円の支給となります。

 産科医療補償制度とは・・通常の分娩に関連して、赤ちゃんが脳性まひとなった場合に補償等を行うものです。

 ※出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度があります。(出産する医療機関等と契約することにより出産育児一時金(42万円)の範囲内で、まとまった出産費用を事前に用意しなくてもよくなります。)詳しくは、出産する医療機関または市保険給付課へお問い合わせください。
 ※妊娠4か月以上の死産等も含まれます。

■葬祭費■
 国民健康保険の加入者が死亡したとき,その葬祭を行った方(喪主)に対して葬祭費5万円が支給されます。

■高額療養費■
 自己負担額が一定額を超える高額な医療を受けた場合に、申請により認められれば月々の自己負担限度額を超えた分が後日「高額療養費」として支給されます。

  • 高齢受給者証を交付
 新たに70歳になられる方は、誕生日の翌月(1日が誕生日の方はその月)から75歳になるまで高齢受給者証を交付します。
■医療機関を受診するとき■
 保険証と高齢受給者証の2つを提示してください。
■自己負担割合■
 医療機関での窓口負担は、以下のとおりです。
 誕生日が昭和19年4月2日以降の方  2割
 誕生日が昭和19年4月1日以前の方  1割
 なお、一定以上の所得者の自己負担割合は3割です。
 
  • 入院または高額な外来診療を受けるときは限度額適用認定証の手続きを
 入院または高額な外来診療を受けるときの一医療機関の窓口での支払いは、限度額適用認定証(住民税非課税世帯の方は限度額適用・標準負担額減額認定証)を提示することで、自己負担限度額までになります。
 ※70〜74歳の上位所得世帯、一般課税世帯の方は、既にお持ちの保険証と高齢受給者証を医療機関の窓口に提示してください。限度額適用認定証の手続きは必要ありません。

■手続き■
 保険証、印鑑、通知カードまたは個人番号カードを用意して市保険給付課(1番窓口)で申請してください。

  • 退職者医療制度
■対象■
 次の条件を満たしている方とその扶養家族
 ○国民健康保険の加入者
 ○厚生年金や共済年金などの被用者年金を受給しており、その年金加入期間が20年以上、または40歳以後の期間が10年以上の方

■退職者医療制度の新規適用について■
 退職者医療制度への加入は平成26年度末までとなり、平成27年4月から新規適用はなくなりました。上記の退職者医療制度の対象となる人も、一般の国民健康保険に加入します。ただし、平成27年3月までに退職者医療制度に該当した人は、65歳になる月の月末まで引き続き同制度で医療を受けていただくことになります。

 第三者の行為による負傷で、国民健康保険で治療を受けたときは、保険者(天童市)への届出が義務付けられています。必ず第三者行為による被害届等の書類を保険給付課まで提出してください。
 第三者行為によるケガや病気の治療費は本来加害者(第三者)が負担するのが原則です。国民健康保険が医療機関に支払った費用については、後から加害者(第三者)に請求することになります。

※第三者行為の主な例として、交通事故、ケンカ、他人の飼い犬に噛まれたなどがあります。

 【届出に必要なもの】
・被保険者証
・印鑑
・交通事故証明書(自動車安全センターから交付を受けて下さい)
第三者行為による被害届 PDFファイル (116KB)
事故発生状況報告書 PDFファイル (92KB)
念書(交通事故) PDFファイル (110KB)                              念書(交通事故以外) PDFファイル (108KB)                            誓約書(交通事故) PDFファイル (83KB)                              誓約書(交通事故以外) PDFファイル (72KB)                            人身事故証明書入手不能理由書(物損事故の場合のみ) PDFファイル (2,074KB)            始末書(自損事故の場合のみ) PDFファイル (68KB)                                                   
次の場合は国民健康保険を使えません
・加害者からすでに治療費を受け取っている場合
・業務上や通勤災害によるケガの場合(労働災害保険の対象)
・飲酒運転や無免許運転など不法行為によるケガの場合
・自己の故意の犯罪行為によるケガ、疾病等

 職場の健康保険への加入や天童市外への転出により天童市の国民健康保険(以下、「国保」という)の資格を喪失した場合、資格を喪失した日から国保の保険証はご利用いただけません。
 資格喪失後に天童市国保の保険証を使用して医療機関等を受診した場合は、いったん、天童市国保から医療機関等へかかった医療費の給付分が支払われます。しかし、すでに天童市国保の資格がなくなっていますので、国保が負担した保険給付分は不当利得となり、民法第703条の規定により国保の世帯主に返還を請求することになります。

※民法第703条(不当利得の返還義務)
 法律上の原因なく他人の財産又は労務によって利益を受け、そのために他人に損失を及ぼした者は、その利益の存する限度においてこれを返還する義務を負う。


◆資格喪失後の受診(不当利得)はどんなときに発生するのか?
1.会社に就職して職場の健康保険の資格を取得した(手続中だ)が、保険証の交付が遅れたため 国保の保険証を使ってしまった。
2.職場の健康保険等にさかのぼって加入または扶養の認定を受けたことにより、国保の遅資格を さかのぼって喪失した。
3.職場の健康保険等に加入したが天童市への国保の資格喪失届出(手続)が遅れ、その間に国保 の保険証を使ってしまった。
4.天童市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に天童市国保の保険証 を使ってしまった。


◆医療費の返還とは?
 国保に加入している人が、医療機関等を受診する際は、窓口で保険証を提示することで窓口での負担が3割(一部2割または1割)となり、残りの7割(一部8割または9割)は、天童市国保から医療費の給付分として医療機関等に支払われます。
 このため、国保の資格喪失後の受診により不当利得の該当となった場合は、医療機関等へかかった医療費の給付分7割(一部8割または9割)を天童市国保に返還していただくことになります。


◆返還方法
 該当となった人には、天童市から「国民健康保険給付費の返還請求について」という通知書が送付されます。指定期日までに天童市役所にてお支払いください。
 領収書は新たに加入した健康保険に療養費の請求を行う際に必要です。再発行できませんのでなくさないようにしてください。


◆新たに加入した健康保険に療養費として請求するには
 返還した医療費については、診療を受けた日に加入していた健康保険の保険者に対して、受診日の翌日から2年以内に療養費の申請を行えば、払い戻しを受けられる場合があります。申請時に必要な書類(申請書)や内容については、事前に申請先の健康保険にご確認ください。


◆保険証は正しく使いましょう!
1.医療機関等の受診時には、毎回保険証を提示してください。
2.就職や扶養に入ることで職場の健康保険に加入したり、市外へ転出したりするなど、保険証が 変更になる場合は、その旨を医療機関等の窓口で伝えてください。また、国保の資格喪失後は必 ず現在かかっている医療機関等に新しい保険証を提示してください。
3.新たに加入した保険の保険証が交付されるまでに時間がかかる場合、お勤め先の担当者等に相 談し、指示を受けて受診してください。やむを得ず受診する場合は、医療機関等に保険の切り替 え中である旨をお伝えください。
4.天童市国保の資格を喪失した場合は、速やかに保険証を市役所窓口へ返還しましょう。

75歳以上(一定の障がいがある方は65歳以上)の方は,後期高齢者医療制度で医療を受けることになります。

■運営主体■
 県内全市町村が加入する「山形県後期高齢者医療広域連合」が運営主体となります。この広域連合が,保険料を決めたり,医療の給付を行います。市町村は保険料の徴収や各種申請・届出の受付,保険証の引渡しなどの窓口業務を行います。

 制度の概要など詳しくは,山形県後期高齢者医療広域連合のホームページをご覧ください。

■加入者■
 75歳以上の方および65歳以上の一定の障がいがある方です。
 
1.対象となるとき
75歳の誕生日から後期高齢者医療制度の対象となります。
 ※65歳以上の一定の障がいがある方は,申請して広域連合から認定を受けた日から対象となります。

2.保険証
 75歳を迎える方には,誕生日までに,後期高齢者医療被保険者証が交付されます。医療を受けるときは必ず医療機関に提示してください。

■保険料■
1.決め方
 広域連合ごとに次の方法を組み合わせて決めます。保険料を決める基準については,原則,山形県内で均一となります。
 
       均等割額(被保険者全員が公平に負担する部分)41,100円/年
 保険料=                  +     
       所得割額(所得に応じて負担する部分)前年中の所得金額×8,01%/年    
                            ※平成30・31年度の値※
              
2.納め方
 保険料の納付方法は,原則として,介護保険料が天引きされているのと同じ年金(年額18万円以上の方)から天引きされます。
 年金額が年額18万円未満の方や,介護保険料と後期高齢者医療保険料の合計額が年金受給額の2分の1を超える方などは,納付書等により天童市へ個別に納めることになります。                 

■自己負担割合■
 医療費の自己負担は,総医療費の1割負担となります。ただし,現役並み所得者は3割負担となります。

 現役並み所得者とは,市県民税の課税標準額が145万円以上の被保険者と,同一世帯の被保険者の方です。ただし,世帯収入が次の額未満であれば,申請により1割負担となります。

 ・後期高齢者複数世帯→520万円
 ・後期高齢者単身世帯→383万円

   ※同一世帯に属する被保険者の所得及び収入により判定します。  

■給付■
1.1ヶ月の医療費が高額だった場合
 被保険者の方が,同じ月内に一定の自己負担限度額を超えて一部負担金を支払った場合は,限度額を越えた分が,後から支給されます。
 新たに高額療養費の支給対象となった方(申請が必要な方)へは,申請のお知らせをお送りします。

 ※1ヶ月の自己負担限度額については,山形県後期高齢者医療広域連合のホームページをご覧ください。

2.医師の指示で治療用装具を作った場合
 かかった医療費はいったん全額自己負担となります。その後申請して認められると,あとから自己負担分以外の部分が払い戻されます。

3.被保険者が亡くなられた場合
 葬祭を行った方(喪主など)に葬祭費が支給されます。

詳しい内容は、
991-0041山形県寒河江市大字寒河江字久保6番地
山形県後期高齢者医療広域連合
電話0237-84-7100



この記事に関するお問い合わせ

担当課: 健康福祉部保険給付課
tel: 023-654-1111
fax: 023-658-8547